7
特定治療項目:
, , ,
8
姓名:要戒菸
9
就醫科別:01家醫科
10
就醫日期:095年04月01(至 年 月 日)
11
生日:052年01月01日
12
身份証號:T100XXXXXX
24-1
健保卡就醫序號:IC07
14
給付類別:4
15
部份負擔代號:009
16
轉入之院所代號:N
中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單
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6流水號 |
1資料格式 |
2特約醫事服務機構 |
3費用年月 |
4申報類別 |
5案件分類 |
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11 |
門診費用明細 |
0000000000 |
信東測試診所 |
095年04月 |
送核 |
B7 |
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7 |
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8 |
姓名:要戒菸 |
9 |
就醫科別:01家醫科 |
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10 |
就醫日期:095年04月01(至 年 月 日) |
11 |
生日:052年01月01日 |
12 |
身份証號:T100XXXXXX |
||
|
24-1 |
健保卡就醫序號:IC07 |
14 |
給付類別:4 |
15 |
部份負擔代號:009 |
16 |
轉入之院所代號:N |
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17 |
病患是否轉出:N |
國際疾病分類號碼: |
18(1) |
3051 |
19(2) |
XXXX |
20(3) |
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21 |
   傷病名稱:煙草使用異常手術代號: 手術名稱: 主 要 症 侯: |
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22 |
給藥日份:07 |
23 |
處方:自行調劑 |
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24 |
次手術代號: |
35 |
慢性病連續處方簽有效期間總處方日份:0 |
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A8 醫令 調劑 方式 |
A9 醫令 類別 |
A10藥品代號 或項目代號 |
診療項目或藥品 ,材料名稱規格 |
A11a 藥品用量 A11b 診療部位 |
A11a 藥品頻率 A11b 支付成數 |
A11a 給藥途徑 A11b 作用部位 |
A12總量 | A13單價 | A14金額 | 審查欄 |
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2 |
E1002C |
戒菸藥品費/一週 |
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100 |
|
1.0 |
250.00 |
250 |
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2 |
E1006C |
戒菸治療服務費 |
100 |
1.0 |
250.00 |
250 |
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|
0 |
4 |
A0386463EH |
戒菸貼片 |
1.00 |
PRN |
SKIN |
1.0 |
0.00 |
0 |
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|
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27 |
藥費小計(或中醫給藥申報金額) |
0 |
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28 |
|
500 |
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身份証字號: 身份証字號: F101XXXXXXX R211XXXXXXX 診治醫師 調劑藥師(藥劑生) 簽 章: 簽 章: |
項 目 代 號 |
項 目 名 稱 |
金 額 |
審查欄 |
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29 |
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29-1診察費 |
0 |
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30 |
E1011C |
30-1藥事服務費 |
21 |
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34 |
|
34-1代辦費 |
521 |
|
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31 合 計 金 額 |
521 |
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32 部 分 負 擔 金 額 |
0 |
|
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|
33
申 請
金 額 |
521 |
|
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